当前位置: 首页 >> 新闻发布会 [本页支持双击滚屏]
分享到:
字体大小:
《宿迁市城乡居民基本医疗保险办法》《宿迁市大病保险办法》《宿迁市基本医疗保险付费管理办法(试行)》新闻发布
发布时间: 2017-12-12   访问量:0   保护视力色:
   12月11日上午,我市召开12月份上半月“1+X”新闻发布会,市人社局副局长胡伟民参加发布会,发布《宿迁市城乡居民基本医疗保险办法》《宿迁市大病保险办法》《宿迁市基本医疗保险付费管理办法(试行)》并回答记者提问。以下是发布内容:

各位媒体朋友,大家上午好!

2017年12月5日下午,市委副书记、市长王天琦主持召开市政府五届十八次常务会议,研究审议并通过了《宿迁市城乡居民基本医疗保险办法》《宿迁市大病保险办法》《宿迁市基本医疗保险付费管理办法(试行)》,现在。下面,我分别向大家介绍下这三个《办法》的主要内容:

一、《宿迁市城乡居民基本医疗保险办法》主要内容

整合城乡居民基本医疗保险政策,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,是消除城乡二元制医保待遇差别、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平、增进人民福祉的重大举措。

按照国家、省统一要求,市委、市政府高度重视整合城乡居民基本医疗保险制度工作,2017年4月27日,市政府印发《宿迁市整合城乡基本医疗保险制度实施方案》(以下简称《办法》),对我市城乡基本医疗保险制度整合工作进行了布置安排。市人社局加强计委等相关部门的配合,完成基金审计及管理经办划转移交工作确保了居民参保缴费和享受待遇等各项工作平稳衔接、不受影响。在此基础上,科学起草政策文件《宿迁市城乡居民基本医疗保险办法》,对适用对象、参保缴费、管理体制、医保待遇、经办结算、医保目录等相关事项进行了规定,《办法》最大的亮点是整合之后,城乡居民基本医疗保险制度将实现“六统一”

一是统一提高筹资标准。整合之前,城乡居民基本医疗保险的筹资标准为每人每年620元,其中个人缴费150元,政府财政补贴470元。整合之后,2018年度筹资标准将统一提高至每人每年680元,其中个人缴费180元,政府财政补贴500元。

二是统一医疗保险待遇。整合之后,城镇居民与农村居民将实现统一的医疗保险待遇。其中,门诊年度报销限额统一为200元;住院年度报销限额统一为16万元。

三是统一协议管理。整合后,将原新农合和原城镇居民定点医疗机构,整体纳入城乡居民基本医疗保险协议管理范围,老百姓看病就医有了更多的选择,可以更加便捷的享受基本医疗保障待遇。

四是统一医保目录。整合后城乡居民基本医疗保险将统一执行江苏城镇职工三个目录,将提高城乡医保医疗用药规范化水平,增强医疗保障力度。

五是统一参保范围。城乡居民医保覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生以及国家和我省规定的其他人员。持有我市居住证的外市户籍居民,未参加其他基本医疗保险的,也可以参加我市城乡居民基本医疗保险,并享有和我市户籍居民同等待遇。

六是统一管理职能。城乡居民医疗保险整合后,原城镇居民、新农合管理和经办职能整合统一归口到人力资源和社会保障部门,更有利于避免重复参保等问题,避免财政资金浪费。 

二、《宿迁市大病保险办法》主要内容

我市于201411日起实施《宿迁市大病保险暂行办法》在原城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度的基础上,建立了大病保险制度。截止2016年底,大病保险资金共支出9026.75万元,切实减轻了参保人员的负担,受到了上级有关部门的肯定,被列为全省唯一一家涵括全市范围的大病保险试点示范区。由于暂行办法有效期只有两年,今年已到期,并且随着城乡居民基本医疗保险的整合,大病保险的政策也要进行相应调整。因而,我们在整合城乡居民基本医疗保险政策的同时,对大病保险实施两年多来的经验进行总结,起草了《宿迁市大病保险办法》。新的大病保险办法主要有“四个特点”

一是全面统一城乡居民大病保险待遇。原暂行办法对城乡居民大病保险设定了不同的筹资和待遇标准,新办法统一了城乡居民大病保险的筹资标准、起付线和报销比例,消除了居民大病保险待遇的城乡差别。

二是优化报销范围。城乡居民大病保险统一执行省人社厅发布的的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围,并明确大病保险合规医疗费用范围为省人社厅目录范围内的甲类以及乙类不包括个人自付的部分。使大病保险报销范围得到进一步优化,提高了大病保险的保障精准性。

三是向困难群体倾斜。对于省定重点医疗救助对象、低收入医疗救助对象、建档立卡低收入人口等困难群体,起付线比普通参保人员降低50%,赔付比例提高5个百分点。

四是合理设定盈亏率。大病保险年度盈亏由基本医疗保险基金和承保公司分担,年度盈利率和亏损率分别控制在年度筹资总额的1%9%以内。具体盈亏分担双方以合同形式约定。基本医疗保险基金不足以弥补大病保险亏损的,由当地财政承担。

三、《宿迁市基本医疗保险付费管理办法(试行)》主要内容

医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。为深化我市医保支付制度改革,提高医保基金使用效率,促进医疗机构健康发展,根据《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔201755号)要求,结合我市实际,制定本《宿迁市基本医疗保险付费管理办法(试行)》(以下简称《办法》

职工医保和城乡居民医保适用此《办法》《办法》明确了经办机构与协议机构结算医保费用标准,实行总额控制下的按病种付费、按床日付费、按项目付费等相结合的多元复合式支付方式,保障基金安全可持续运行。《办法》分别从医保基金年初预算、异地就医基金付费、本地门诊基金付费、本地住院基金付费、医保基金年终决算等方面进行规定。

《办法》中对医保基金年初预算构成和预算标准进行了明确,对各协议机构住院、城乡居民门诊统筹、职工医保特殊门诊统筹医保付费控制额的标准进行了明确。

《办法》建立了激励约束机制,对于控费好、无违规行为的协议机构,下一年度住院医保付费控制额视基金安全情况适当上浮;对于信用等级低、受到违规处理的协议机构,下一年度住院医保付费控制额适当下调。增强协议机构医疗费用控制责任,提高基金使用效率。

《办法》重点对本地住院基金付费进行规定,在各协议机构住院医保付费控制额内,经办机构先按照病种结算,不在病种范围的,原则上一、二级定点机构按床日结算,二级甲等综合医院、三级定点机构按项目结算。其中,按病种付费实行付费标准定额结算,不设起付线,参保人员按规定支付个人自付部分后,剩余部分由医保基金支付。超过病种付费标准的费用全部由医院承担。按床日付费标准为经办机构和协议机构以疾病分类包干费用标准结算床日费用,即结算金额=(包干费用-起付线)×医保报销比例,医保目录内的麻醉费用、手术费用、电刀费、电休克费、高值医用耗材另计,纳入住院总费用,按比例报销。个人自付费用按照项目付费方式计算。

《办法》对医保基金年终决算进行了明确,经办机构按规定实行周转金制度,根据协议机构申报的医保费用,月结算,年终清算。经办机构根据医保基金的整体运行情况,提出调节金分配方案、年度医保基金预算控制额调整方案等提交基本医保联席会议审议通过后执行

以上三个《办法》的主要内容介绍完毕。谢谢大家!

 

 

 

 

 

答记者问提纲

 

记者:整合后的城乡居民基本医疗保险给老百姓带来了哪些好处? 

胡伟民城乡居民基本医疗整合后,主要给老百姓带来了个方面的好处

1、居民医保总体待遇提高。主要体现在三个方面。一是普通门诊待遇有提高。原城镇居民门诊年度报销限额为120元,现在提高至200元。二是特殊门诊待遇有提高。新的政府吸纳了原城镇居民和原新农合的所有门诊慢性病特殊病的病种,并且提高了部分特殊病种的保障水平,城镇居民和农村居民的特殊门诊待遇都有所提高。三是住院待遇有提高。原新农合住院年度报销限额为12万元,现在提高至16万元。另外,由于整合之后统一执行江苏省医保目录,原新农合的参合居民可用药品范围从1000余种大幅度扩展到3000多种,将使原参合居民的实际住院医疗待遇有较大幅度提升。

2、就医选择更多。整合后,原新农合和原城镇居民定点医疗机构将整体纳入城乡居民基本医疗保险协议管理范围,老百姓看病就医有了更多的选择,可以更加便捷的享受基本医疗保障待遇。尤其是,整合之后将延续原城镇居民的医保全市一卡通,原新农合的参合居民可以持社保卡在全市范围内刷卡就医,其医疗费用的医保报销部分由医保基金直接与市内各医疗机构结算,不再需要参合居民先行垫付。

3、异地就医结算更加方便。城乡居民医疗保险整合后,实行全省统一的异地就医即时结算政策,建立省、市两级结算平台和异地就医结算周转金制度,在全省范围内异地就医实行联网即时结算,异地就医“跑腿、垫支”问题将进一步得到妥善解决。

4、更加关注困难群体。整合后,城乡居民基本医疗保险政策向困难群体倾斜。一是参保缴费倾斜。最低生活保障家庭成员、特困供养人员、临时救助对象中的大重病患者、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿、二级以上重度残疾人员等符合医疗救助条件的参保人员个人缴费部分,由政府全额补助。符合条件的建档立卡低收入人口、计划生育特殊家庭人员等个人缴费部分,由政府按规定给予补助。二是医疗待遇倾斜。建档立卡低收入人口普能门诊年度报销限额提40元;其特殊门诊报销比例提高5个百分点、年度报销限额提高5%;其住院起付线降低10%、住院报销比例提高5个百分点、住院年度报销限额提高2万元。

 

 

记者:请介绍一下参保居民2018年能够享受到的具体大病保险待遇。

胡伟民参保人员018年如果发生高额医疗费用,经基本医疗保险基金按规定报销后,个人支付的合规医疗费用,在起付线1.4万元以下的部分仍然由个人承担,超过1.4万元的部分,大病保险再分段进行赔付,具体标准是:1. 超过1.4万元,5万元以下的部分,赔付比例为50%;2. 超过5万元,在10万元以下的部分,赔付比例为55%;2.超过10万元,在20万元以下的部分,赔付比例为60%;3.超过20万元,在30万元以下的部分,赔付比例为65%;4.超过30万元的部分,赔付比例为80%

省定重点医疗救助对象、低收入医疗救助对象、建档立卡低收入人口等困难群体,起付线为7000元,赔付比例在上述基础上各提高5个百分点。

 

记者:按病种付费结算与按床日付费结算的医疗费用医保和参保人员如何分担?

胡伟民1.按病种付费结算。应由参保人员个人自付部分,根据实际发生医疗费用按照基本医疗保险办法规定报销,不设起付线。参保人员个人自付部分以外,与病种付费标准差额部分,由基本医保基金支付协议医疗机构。参保人员个人自付部分,按规定享受各类补充保险(包括大病保险、民政医疗救助、大病补充保险)待遇。

2.按床日付费结算。应由参保人员个人自付部分,根据实际发生医疗费用按照基本医疗保险办法规定报销。经办机构与定点机构结算金额=(包干费用-起付线)×医保报销比例。参保人员个人自付部分,按规定享受各类补充保险(包括大病保险、民政医疗救助、大病补充保险)待遇。

以上两种付费结算方式,按规定应由参保人员个人支付的医疗费用,由参保人员在出院时与协议机构结算;基本医保基金支付部分,由协议机构按规定与医保经办机构结算。

扫描二维码收藏本页面链接
打印本页 关闭本页 返回顶部