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《宿迁市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》政策解读
发布时间: 2018-09-20   访问量:0   保护视力色:

一、背景依据

2017年6月,国务院办公厅出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号),要求各地健全医保支付机制和利益调控机制,激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医。

2018年1月,省政府办公厅下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(苏政办发〔2018〕6号),对全省医保支付方式改革进行部署。2018年7月,省人社厅印发《关于开展深化医保支付方式改革调度工作的通知》(苏人社办函〔2018〕132号),指出深化医保支付方式改革是国务院重大改革举措,各市必须出台实施方案,省将对各地落实情况进行督查。

二、主要内容

《实施方案》明确了改革的总体要求、重点任务、配套措施和组织实施等,对我市下一步深化基本医疗保险支付方式进行安排部署。

(一)明确改革总体要求。按照深化医药卫生体制改革目标,逐步健全基本医疗保险支付机制,确保医疗保险基金安全和使用效率。按照保障基本、建立机制、精准测算、统筹推进的原则,全面推进总额控制下的多元复合式支付方式,重点推行按病种付费,按项目付费占比明显下降。

(二)明确改革目标任务。加强医疗保险基金支出预算管理,合理确定各定点医疗机构总额控制指标,强化总额控制约束力,完善与总额控制相适应的考评体系,健全医保对医疗机构的激励和风险分担机制。扩大按病种付费病种范围,2018年底达到150 种,2020年达到200种以上,按项目付费占比明显下降。合理确定病种付费标准,加强医疗服务规范化管理。不断探索完善按人头付费、按床日付费等支付方式。

(三)建立完善配套措施。建立多部门参与的会商机制,健全医保经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商机制,完善医保服务协议管理体系,强化医保监管,发挥医保政策的调节作用,促进分级诊疗体系建设。

(四)扎实推进改革实施。强化部门协作,推进 “三医联动”,对改革进程中存在的问题及时调整完善,加强政策宣传,营造良好的改革舆论氛围,确保改革平稳顺利实施。

三、政策亮点

(一)实行医保付费总额控制。加强基金支出预算管理,细化预算方案,对住院和门诊医疗费用全面实行总额控制;合理确定总额控制指标,以签订协议形式明确年度控制额,适当向基层、中医、妇产、儿童、精神病等专科医疗机构及紧密型医联体成员单位倾斜;健全激励约束机制,完善与总额控制相适应考核评价体系,明确定点机构要将参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用控制在住院总费用8%以内,减轻参保人员个人负担。

(二)推行按病种付费。扩大按病种付费病种和医疗机构范围。将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围;加强医疗服务规范化管理,统一疾病分类编码(ICD-10)、手术与操作编码系统,明确病历及病案首页书写规范,完善临床路径等行业技术标准;建立病种付费标准动态调整机制,一般2-3年调整1次。

(三)完善按人头、按床日付费等支付方式。探索实行门诊统筹按人头付费,合理使用基本医保药品目录常用药品,促进医疗机构提供优质服务。探索特殊慢性病按人头付费,鼓励定点医疗机构做好健康管理。完善按床日付费方式,同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

(四)建立健全谈判协商机制。建立医保联席会议制度,及时研究制定和完善医保支付政策。健全医保经办机构与定点医疗机构之间谈判协商机制,合理确定总额控制指标、病种支付标准、医疗服务内容、考核指标、激励机制等。

(五)强化医疗行为全过程监管。全面推开医保智能监控工作,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变,探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为有效方式。

(六)支持家庭医生签约服务。支持参保人员与家庭医生开展签约服务,明确签约服务内涵,明确医保支持签约服务具体措施,进一步合理确定医保待遇,确定收、付费标准,明晰医保基金、基本公共卫生服务资金以及签约居民各自责任,发挥家庭医生在医保控费方面“守门人”作用。

(七)加强改革效果评估分析。及时开展改革效果评估,对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平等进行纵向评估,及时发现支付方式改革进程中存在问题,并予以完善;适时总结特色做法,持续探索创新。妥善做好支付方式改革全面衔接,避免出现推诿患者,实现平稳过渡。

 

原文链接:/rlzyj/zcfg/201809/b93ee9b263c0416a897e73229f66d537.shtml

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